странно что никто из коллег не обратил на это внимание ранее
Длилось это несколько лет с 2008 по 2016, всего 24 случая, то есть усредненно по 3 случая в год. Этого, думаю, мало, чтобы целенаправленно обращать внимание, а ситуации в операционных бывают острые и происходят чаще, чем хотелось бы. Самому старшему пациенту было 80, а в этом возрасте осложнения можно списать на возраст.